Información básica
Campo obligatorio Primer letra de tu nombre:*
Campo obligatorio Primera letra del nombre de tu madre:*
Campo obligatorio Primera letra de su apellido:*
Campo obligatorio Cumpleaños:*
Seleccione la cantidad que coincida con las recomendaciones 5-2-1-0.
Campo obligatorio Tiempo frente a la pantalla por día (TV/películas, videojuegos o usar el teléfono celular o la computadora para divertirse)*
[Por favor seleccione]
5 horas o menos
2 horas o menos
1 hora o menos
0 horas
Campo obligatorio Frutas y verduras al día*
[Por favor seleccione]
5 porciones o más
2 porciones o más
1 porción o más
0 porciones
Campo obligatorio Bebidas azucaradas por día (refrescos, bebidas deportivas, jugos, ponches, té helado, Kool-Aid, etc.)*
[Por favor seleccione]
5 porciones
2 porciones
1 porcione
0 porciones
Campo obligatorio Ejercicio o juego activo por día.*
[Por favor seleccione]
5 horas o más
2 horas o más
1 hora o más
0 horas
Progreso hacia la meta: complete SÓLO si ha realizado un Plan de vida saludable antes
Campo obligatorio La última vez que completé esta encuesta me propuse una meta*
[Por favor seleccione]
Sí
No
No recuerdo
Esta es la primera vez que completo la encuesta.
Campo obligatorio En caso afirmativo, pensando en la semana pasada, logré mi(s) objetivo(s):*
[Por favor seleccione]
7 días a la semana
5 o 6 días a la semana
3 o 4 días a la semana
1 o 2 días a la semana
0 días a la semana
Nutrición
Campo obligatorio ¿Cuántas frutas comí ayer?*
[Por favor seleccione]
Más de 5
5
4
3
2
1
0
Campo obligatorio ¿Cuántas verduras comí ayer?*
[Por favor seleccione]
Más de 5
5
4
3
2
1
0
Campo obligatorio ¿Cuántas bebidas azucaradas (jugos, refrescos, té helado, Kool-Aid, bebidas deportivas) tomé ayer?*
[Por favor seleccione]
Más de 5
5
4
3
2
1
0
Campo obligatorio ¿Cuántas veces comí comida chatarra (pastel, galletas, patatas fritas, etc.) ayer?*
[Por favor seleccione]
Más de 5
5
4
3
2
1
0
Campo obligatorio ¿Cuántas veces a la semana como comida para llevar o comida rápida?*
[Por favor seleccione]
Más de 5
5
4
3
2
1
0
Ejercicio y actividad física
Campo obligatorio ¿Cuántos días a la semana dedico al juego activo o al ejercicio (respiración rápida, sudoración)?*
[Por favor seleccione]
7
6
5
4
3
2
1
0
Campo obligatorio En esos días, ¿cuántos minutos dedico al juego activo o al ejercicio (respiración rápida, sudoración)?*
[Por favor seleccione]
60 minutos o más
45-60 minutos
30-45 minutos
15-30 minutos
15 minutos o menos
Campo obligatorio ¿Que actividades?*
Campo obligatorio ¿Cuántas horas vi televisión/películas o me senté a jugar videojuegos o usé el teléfono celular o la computadora para divertirme ayer?*
[Por favor seleccione]
5 o más
5
4
3
2
1
0
Otros hábitos
Campo obligatorio ¿Cuántas veces a la semana me salto comidas?*
[Por favor seleccione]
7 o más
6-7
5-6
4-5
3-4
2-3
1
No me salto comidas
Campo obligatorio ¿Cuántos días a la semana tengo problemas para dormir?*
[Por favor seleccione]
7
6
5
4
3
2
1
0 - No tengo problemas para dormir
Campo obligatorio ¿Cuántas veces a la semana ceno en la mesa con mi familia?*
[Por favor seleccione]
7
6
5
4
3
2
1
0 - No ceno en la mesa con mi familia
Campo obligatorio ¿Tengo TV en la habitación donde duermo?*
Yes No
Campo obligatorio 5 Aumente las frutas o verduras que como cada día para: (Marque una a continuación)*
[Por favor seleccione]
5 porciones o más
4 porciones o más
3 porciones o más
2 porciones o más
1 porcione o más
Campo obligatorio 2 Disminuya el tiempo frente a la pantalla (TV/películas, videojuegos, teléfonos celulares, computadora, etc.) para: (Marque uno a continuación)*
[Por favor seleccione]
2 horas
2 ½ horas
3 horas
3 ½ horas
4 horas
Campo obligatorio 1 Aumente el ejercicio o la actividad física todos los días para: (Marque uno a continuación)*
[Por favor seleccione]
Más de 1 hora
1 hora
45 minutos
30 minutos
15 minutos
Otro
Campo obligatorio 0 Reducir las bebidas azucaradas (refrescos, bebidas deportivas, jugos, ponches, etc.) a: (Marque uno a continuación)*
[Por favor seleccione]
0 por día
1 por día
2 por día
Campo obligatorio Otro objetivo:*
¿Qué tan seguro estoy de lograr mi objetivo? *
Campo obligatorio Seleccione su nivel de confianza para alcanzar su objetivo.*
[Por favor seleccione]
10 - Muy Seguro
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 - Con Desconfianza
Campo obligatorio ¿Qué podría dificultar el logro de este objetivo (cuáles son mis barreras)?*
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